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 （待符合入选条件后再审核出具）

备   注

此表可以复印。填写完毕传真至全国“青春榜样”寻访活动办公室。原件与其它材料寄北京市朝阳区金桐西路10号远洋光华国际B座28层， 邮编：100020  传真：010—85718997

咨询电话：010—85718994/82609748 邮箱：qcby2012@126.com。xiejian00@263.net